Chestionar Nutriție Holistică și Coaching Stil de Viață Bărbați

Acest chestionar conține întrebări specifice sănătății și particularităților masculine fiind destinat exclusiv bărbaților. Dacă ești femeie, te rog să accesezi varianta dedicată femeilor aici🔗.

ÎȚI MULȚUMESC PENTRU ÎNCREDEREA ACORDATĂ

și pentru interesul față de serviciile oferite de mine, Cristina Catlabuga, prin intermediul proiectului YOUR CORE POWER.

Experiența mea în domeniul nutriției și pasiunea pentru un stil de viață sănătos au început încă din anul 2016. Mai multe detalii despre povestea mea poți descoperi aici.

În anul 2020 am obținut certificarea internațională de Nutriționist Holistic, iar în 2023, certificarea internațională de Health & Wellness Coach.

IMPORTANT

Prin completarea și trimiterea acestui chestionar, confirmi că informațiile furnizate sunt reale și complete și că ai luat la cunoștință și îți exprimi acordul cu privire la informațiile prezentate în continuare, precum și cu privire la Termenii și Condițiile, Politica de Confidențialitate și Politica de Cookies disponibile pe acest site.

Acest chestionar face parte din procesul de colaborare și necesită a fi completat împreună cu Contractul de Prestări Servicii – Nutriție Holistică și Coaching Stil de Viață (click aici).

Chestionarul necesită mai mult timp și atenție, de aceea îți recomand să îl completezi fără grabă, într-un ritm cât mai relaxat.

Pentru o experiență cât mai plăcută, te rog să îți alegi un moment de liniște și un spațiu în care te simți confortabil, astfel încât să te poți concentra fără întreruperi.

De asemenea, asigură-te că ai o conexiune stabilă la internet, pentru a evita eventualele întreruperi și pierderea răspunsurilor deja completate.

Pentru atingerea rezultatelor dorite, este foarte important să completezi acest chestionar cât mai sincer, corect și detaliat.

Informațiile oferite contribuie la o înțelegere mai clară și completă a istoricului tău medical, a stilului de viață, alimentației, contextului emoțional și a obiectivelor tale personale. Cu cât răspunsurile sunt mai detaliate și autentice, cu atât recomandările și direcția oferită pot fi mai bine adaptate nevoilor tale.

Este important să menționezi orice informație relevantă legată de diagnostice, tratamente, medicamente, suplimente, terapii, simptome, alergii, intoleranțe, intervenții chirurgicale, modificări ale stării de sănătate sau rezultate recente ale analizelor și investigațiilor medicale.

Ține cont de faptul că recomandările oferite în cadrul colaborării au rol educațional și informativ și NU înlocuiesc recomandările, investigațiile sau tratamentele stabilite de medicul curant.

Fiecare persoană este diferită, iar stabilirea intenției și a obiectivelor trebuie realizată într-un mod realist, echilibrat și adaptat nevoilor individuale.

Te rog să iei în considerare faptul că procesul de schimbare NU este unul pasiv. Din contră, atingerea rezultatelor propuse necesită din partea ta implicare activă, consecvență, răbdare și deschidere către o adaptare progresivă pe parcurs.

Toate întrebările sunt importante pentru evaluarea corectă a situației tale, motiv pentru care majoritatea câmpurilor sunt obligatorii. Dacă o întrebare care este setată ca și obligatoriu de răspuns nu se aplică situației tale, te rog să răspunzi cu „NU”.

Chestionarul include 80 întrebări ❓.
Timp estimativ de completare: 50 de minute⏳.

SECȚIUNEA I: INFORMAȚII GENERALE

Nume *

Prenume *

Vârsta *

Data nașterii *

Email *

Telefon *

Localitate *

Ocupație *

Înălțime (cm) *

Greutate (kg) *

Circumferință talie (cm) *

Grupa sanguină + Rh *

1. Cum ai aflat despre mine? *

Dacă ai selectat anterior altă sursă, te rog să specifici care este aceasta.

2. Ai mai participat la ședințe de consiliere nutrițională în trecut? *

DA

NU

Dacă ai selectat anterior DA, care sunt cele mai importante schimbări sau obiceiuri pe care le-ai păstrat în urma acelei experiențe?

3. Care este principalul motiv pentru care ai ales să vii la o ședință de consiliere nutrițională? *

4. Ce îți dorești cel mai mult să obții în urma acestei colaborări? Te rog să răspunzi cât mai concret și specific. *

5. Cum vei ști că ai ajuns la rezultatul dorit? Ce schimbări concrete ai observa în corpul, starea ta sau viața de zi cu zi? Exemple (te rog să formulezi răspunsurile în termeni cât mai concreți și măsurabili): somn: ___ ore/noapte, ___ treziri/noapte; greutate: de la ___ kg la ___ kg; circumferințe (talie/șold): de la ___ cm la ___ cm; episoade de mâncat compulsiv: ___/săptămână sau ___/lună; poftă de dulce: ___/săptămână sau scor ___/10; tranzit intestinal: ___/zi sau ___/săptămână; nivel de energie: ___/10 sau ___ zile/săptămână cu energie bună; activitate fizică: ___ antrenamente/săptămână; analize: valoare înainte ___ → valoare după ___ . *

6. Imaginează-ți că ai ajuns exact acolo unde îți dorești. Descrie o zi obișnuită din viața ta în acel moment. Cum te simți? Ce poți face diferit? Cum arată rutina, energia, relația cu mâncarea și propriul corp? Cum sunt relațiile tale cu cei din jur? *

SECȚIUNEA II: SIMPTOME ACTUALE

7. Care dintre următoarele simptome sau manifestări resimți în prezent? Te rog să bifezi toate variantele care se aplică în cazul tău.

General / enegie

Apetit / greutate / hidratare

Scăderea apetitului

Creșterea apetitului

Pofte alimentare frecvente sau intense

Schimbări bruște sau inexplicabile ale greutății

Dificultăți în menținerea unei greutăți constante

Deshidratare / senzație frecventă de sete

Piele uscată

Niciuna din cele de mai sus

Digestie / tract gastrointestinal

Simțuri / cavitate bucală

Modificări ale gustului / diminuarea gustului

Modificări ale mirosului / diminuarea mirosului

Uscăciunea gurii

Sensibilitate dentară sau gingivală

Sângerări gingivale

Afte bucale recurente

Niciuna din cele de mai sus

Circulație / stare generală

Amețeli

Leșinuri / pierderi de conștiență

Vânătăi frecvente sau inexplicabile

Umflarea mâinilor, picioarelor sau a altor zone (edeme)

Senzație de frig frecventă

Palpitații

Niciuna din cele de mai sus

Neurologic / cognitiv

Dificultăți de concentrare

Probleme de memorie

„Ceață mentală” / brain fog

Dureri de cap

Migrene

Furnicături sau amorțeli

Scăderea vederii

Niciuna din cele de mai sus

Muscular / articular

Dureri musculare

Dureri articulare

Slăbiciune musculară

Scăderea masei musculare

Crampe musculare

Rigiditate musculară sau articulară

Niciuna din cele de mai sus

Hormonal / reproductiv

Respirator

Lipsă de aer / dificultăți de respirație

Tuse persistentă

Congestie nazală frecventă

Secreții nazale frecvente

Niciuna din cele de mai sus

Dacă resimți în prezent și alte simptome sau manifestări care nu se regăsesc în lista de mai sus, te rog să le menționezi în spațiul de mai jos.

SECȚIUNEA III: MEDICAMENTE ȘI SUPLIMENTE

8. Ce medicamente utilizezi în prezent? *

9. Ce medicamente ai utilizat în mod regulat în ultimele 12 luni, chiar dacă nu le mai utilizezi în prezent? *

10. Utilizezi în prezent sau ai utilizat în ultimele 12 luni suplimente alimentare, extracte din plante, tincturi, ciuperci medicinale, pudre, remedii naturiste sau alte produse pentru susținerea sănătății? *

DA

NU

Dacă ai selectat anterior DA, te rog să menționezi pentru fiecare produs: denumirea completă a produsului brandul/producătorul doza administrată modul și frecvența administrării perioada de utilizare scopul utilizării (dacă este cunoscut) și orice alte detalii consideri că sunt relevante. Exemplu de răspuns: Magneziu Bisglicinat Life Extension – 105 mg magneziu elementar/capsulă, 1 capsulă de 3 ori pe zi, administrat zilnic din 23.09.2025 până în prezent, pentru susținerea somnului și reducerea stresului.

SECȚIUNEA IV: ISTORIC MEDICAL GENERAL

11. Ai fost diagnosticat medical cu una sau mai multe dintre următoarele afecțiuni? Te rog să parcurgi listele de mai jos și să bifezi toate variantele care se aplică în cazul tău. Include doar afecțiuni diagnosticate medical, nu doar simptome sau stări temporare.

Cardiovascular

Respirator

BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică)

Bronșită cronică

Apnee obstructivă în somn

Sinuzită cronică

Astm bronșic

Niciuna din cele de mai sus

Neurologic / psihiatric

Osteo-muscular

Metabolic / hematologic

Diabet zaharat

Rezistență la insulină / prediabet

Obezitate / suprapondere

Sindrom metabolic

Anemie

Deficiențe diagnosticate de vitamine/minerale

Niciuna din cele de mai sus

Endocrin

Hipotiroidism

Hipertiroidism

Noduli / alte afecțiuni ale tiroidei

Afecțiuni ale glandelor suprarenale

Niciuna din cele de mai sus

Gastrointestinal

Dermatologic

Infecțios

Infecții urinare recurente

Infecții herpetice recurente

Hepatită virală B/C

Niciuna din cele de mai sus

Hepatic

Hepatită

Steatoză hepatică/ ficat gras

Fibroză hepatică/ ciroză

Niciuna din cele de mai sus

Renal

Pietre la rinichi

Boală cronică de rinichi / insuficiență renală

Niciuna din cele de mai sus

Urologic/ hormonal

Hiperplazie benignă de prostată (adenom de prostată)

Prostatită

Afecțiuni ale testiculelor

Hipogonadism / deficit de testosteron

Tulburări hormonale diagnosticate

Tulburări de fertilitate / infertilitate

Niciuna din cele de mai sus

Coagulare

Tromboză venoasă profundă

Embolie pulmonară

Trombofilie

Niciuna din cele de mai sus

Intervenții chirurgicale efectuate

Mastectomie

Histerectomie

Operații abdominale / pelvine

Operații cardiovasculare

Intervenții chirurgicale ortopedice

Intervenții chirurgicale estetice / plastice

Implanturi mamare

Niciuna din cele de mai sus

Oncologic

Diagnostic de cancer / boală oncologică

Niciuna dintre cele de mai sus

Dacă ai fost diagnosticat cu alte afecțiuni care nu se regăsesc în listele de mai sus, te rog să le menționezi cât mai detaliat, inclusiv, dacă este posibil, data la care ai primit diagnosticul.

12. Ai alergii diagnosticate medical? Dacă DA, te rog să precizezi care sunt, când au fost diagnosticate, în ce situații se manifestă și ce măsuri iei în prezent pentru a le gestiona. *

13. Ai intoleranțe alimentare diagnosticate sau confirmate medical? *

14. Există alte aspecte importante din istoricul tău medical pe care consideri că ar fi util să le cunosc pentru a înțelege mai bine situația ta actuală? *

SECȚIUNEA V: NIVEL DE DURERE ȘI LIMITĂRI FUNCȚIONALE

15. Ai în prezent dureri de orice fel? *

DA

NU

Dacă ai selectat anterior DA, te rog să precizezi unde sunt localizate aceste dureri și să oferi cât mai multe detalii pe care le consideri relevante.

Care este intensitatea acestor dureri pe o scală de la 1 la 10 (1 = durere foarte ușoară, 10 = durere foarte intensă)?

În ce măsură aceste dureri îți limitează activitățile zilnice, pe o scală de la 1 la 10 (1 = deloc, 10 = te limitează complet)?

SECȚIUNEA VI: ISTORIC FAMILIAL

16. Te rog să bifezi dacă vreun membru al familiei tale (părinți, bunici, mătușe sau unchi) suferă de vreuna dintre afecțiunile de mai jos:

Dacă există alte afecțiuni de care suferă membrii familiei tale și care nu au fost menționate mai sus, te rog să le specifici mai jos.

SECȚIUNEA VII: STIL DE VIAȚĂ ȘI CONTEXT PERSONAL

17. Ești fumător? *

DA

NU

18. Ai renunțat recent la fumat? *

DA

NU

19. Ai slăbit sau ai luat în greutate în ultimele 3-6 luni? *

20. Ce tip de activitate fizică practici în prezent, cât timp aloci zilnic și cât de frecvent? (Ex.: grădinărit – 1 h/zi, zilnic; pilates – 1 h/zi, de 3 ori/săptămână etc.) *

21. Ce practici, terapii complementare sau forme de susținere utilizezi în prezent? Exemple: consiliere psihologică, psihoterapie, mindfulness/meditație, Reiki, Theta Healing, masaj, kinetoterapie, fizioterapie, osteopatie, biorezonanță magnetică etc. *

SECȚIUNEA VIII: ECHILIBRUL EMOȚIONAL

22. Care este starea ta emoțională în prezent? Cum te simți acum? *

23. Care sunt cele mai mari îngrijorări ale tale în acest moment? *

24. Cât timp pe zi aloci doar pentru tine? *

25. Cât de des apelezi la mâncare ca formă de confort emoțional în situații de dezechilibru emoțional, pe o scală de la 1 la 10 (1 = foarte rar, 10 = foarte des)?

26. Ai episoade în care simți că pierzi controlul în relația cu mâncarea (de exemplu, mănânci mai mult decât ai intenționat sau îți este dificil să te oprești din mâncat)? *

Niciodată

Rar

Uneori

Frecvent

27. Ai zile în care uiți să mănânci sau sari peste mese fără să îți dai seama? *

Niciodată

Rar

Uneori

Frecvent

28. La ce oră te trezești de obicei? *

29. Care este primul lucru pe care îl consumi la trezire? *

30. La ce oră mergi la somn de obicei? *

31. Adormi repede? Ai observat de ce depinde acest lucru în cazul tău? *

32. Ai treziri în timpul nopții? Este pentru a merge la baie sau a bea apă? Sau cunoști o altă cauză? *

33. Te trezești odihnit? Sau ai tendința să amâni alarma de mai multe ori ca să mai prinzi câteva minute de somn? *

34. Cum ai evalua calitatea somnului tău pe o scală de la 1 la 10 (1 = foarte slabă, 10 = foarte bună)? *

SECȚIUNEA IX: COMPORTAMENT ALIMENTAR

35. Urmezi în prezent un regim alimentar special (slab caloric, vegan, vegetarian, carnivor, ketogenic, etc.)? Dacă DA, te rog să specifici care este acesta. *

36. Ai urmat în trecut o dietă specială de tipul celor de mai sus menționate? Dacă DA, care a fost aceasta? *

37. A fost un succes dieta pe care ai urmat-o? Ce efecte ai observat? *

38. Ai păstrat vreun obicei alimentar din dietele urmate anterior? Dacă DA, te rog să îl/le menționezi. *

39. Câte mese și gustări ai pe zi? Te rog să iei în calcul și consumul mic între mese (ex.: o migdală, un biscuite sau un suc), acestea fiind considerate gustări. *

40. Ai un program regulat al meselor tale principale? *

41. Care sunt de obicei orele / intervalul orar al meselor tale principale?

Mic dejun

Prânz

Cină

42. Care sunt alimentele tale preferate? *

43. Care sunt alimentele la care nu ai vrea să renunți vreodată? *

44. Care este mâncare ta preferată? Dacă sunt mai multe, te rog să le menționezi. *

45. Care este desertul tău preferat? Dacă sunt mai multe, te rog să le menționezi. *

46. Cum evaluezi toleranța digestivă? Poți consuma o gamă variată de alimente fără disconfort?

Da, fără nicio problemă, tolerez aproape orice aliment

Da, tolerez majoritatea alimentelor

Uneori apare disconfort după consumul anumitor alimente

Am restricții alimentare din cauza simptomelor digestive

Tolerez foarte puține alimente/ am o dietă foarte limitată

47. Există alimente sau grupe de alimente pe care le eviți? Dacă da, te rog să le specifici, împreună cu motivul evitării și, dacă este cazul, simptomele pe care consumul acestora ți le provoacă. *

48. Cum ai descrie nivelul tău de apetit în prezent? *

49. Te saturi repede în timpul meselor? *

50. Cât timp se menține sațietatea după o masă principală? *

51. Cât de des simți nevoia de gustări între mese? *

SECȚIUNEA X: OBICEIURI DE HIDRATARE

52. Câți litri de apă consumi în medie pe zi? *

53. Ce tip de apă consumi (bei și gătești) de obicei?

Apă de la robinet nefiltrată

Apă de la robinet filtrată

Apă îmbuteliată din magazin

Apă de izvor

Consum mix

54. Dacă consumi apă filtrată, ce tip de filtru utilizezi?

Cană filtrantă (ex. Brita, etc.)

Filtrare prin osmoză

Kangen

Aquaphor

Nu știu tipul filtrului

Nu folosesc apă filtrată

Dacă tipul de filtru pe care îl folosești nu se regăsește printre cele menționate mai sus, te rog să îl menționezi mai jos.

55. Dacă bei apă îmbuteliată, ce tip de apă alegi de obicei? *

Apă plată

Apă minerală

Nu consum apă îmbuteliată

Dacă ai bifat primele două, ce marcă de apă plată sau minerală alegi cel mai des?

56. Ce alte lichide consumi cel mai des, în afară de apă? Te rog să menționezi tipul acestora, frecvența consumului și, aproximativ, cantitatea zilnică. *

57. Cât de des consumi băuturi alcoolice? *

58. Ce tip de băuturi alcoolice consumi sau alegi cel mai frecvent? Te rog să bifezi toate variantele care se aplică în cazul tău.

Dacă tipul de băutură alcoolică nu se regăsește în lista de mai sus, te rog să îl menționezi mai jos.

SECȚIUNEA XI: CONTEXT PERSONAL ȘI SUPORT

59. Care este nivelul tău de studii?

60. Care este statutul tău marital?

61. Există copii sau persoane dependente de îngrijirea ta? Te rog să specifici numărul acestora și vârsta. *

62. Programul tău îți permite mese regulate și timp pentru îngrijire personală? *

63. Ai acces ușor la alimente proaspete (fructe, legume, carne, pește, etc.)? *

64. Cât de des consumi mâncare gătită în casă? *

65. Cine la tine acasă face cumpărăturile cel mai des? *

66. Unde îți faci cel mai frecvent cumpărăturile alimentare?

67. Cine prepară în mod obișnuit mâncarea la tine acasă? *

68. Cât de des consumi mâncare comandată sau mănânci în oraș? Ce tipuri de preparate alegi cel mai frecvent? *

SECȚIUNEA XII: MOTIVAȚIE ȘI DISPONIBILITATE PENTRU SCHIMBARE

69. Cât de pregătit te simți pentru schimbare, pe o scală de la 1 la 10 (1 = deloc pregătit, 10 = foarte pregătit)? *

70. Cât de mare este dorința ta de schimbare, pe o scală de la 1 la 10 (1 = foarte mică, 10 = foarte mare)? *

71. Cât de probabil este să respecți schimbările propuse, pe o scală de la 1 la 10 (1 = foarte puțin probabil, 10 = foarte probabil)? *

72. Cât de multă încredere ai că vei reuși, pe o scală de la 1 la 10 (1 = foarte mică, 10 = foarte mare)? *

73. Cât de importantă este această schimbare pentru tine, pe o scală de la 1 la 10 (1 = deloc importantă, 10 = foarte importantă)? *

74. Ce te face de obicei să abandonezi un plan sau obiectiv pe care ți l-ai propus? *

75. Cine te susține în procesul de schimbare a alimentației și a stilului de viață? *

76. Există persoane sau situații care îți fac mai dificilă schimbarea stilului de viață? *

77. Care crezi că ar fi cea mai dificilă schimbare pentru tine în acest moment? *

78. Care sunt cele mai mari temeri, dificultăți sau obstacole pe care le simți legat de schimbarea stilului alimentar și a stilului de viață? *

79. Care este motivația ta cea mai importantă pentru a face aceste schimbări? Ce te-ar ajuta să continui chiar și atunci când întâmpini dificultăți sau obstacole? *

80. Cum evaluezi nivelul tău de stres zilnic, pe o scală de la 1 la 10 (1 = stres foarte scăzut, 10 = stres foarte ridicat)? *

SECȚIUNEA XV: JURNAL ALIMENTAR

Probabil te întrebi cât mai este 😊 Foarte puțin.

În continuare, te rog să notezi tot ce ai consumat în ultimele 7 zile, din momentul în care te-ai trezit și până la ora de somn. Fiecărei zile îi corespunde un spațiu separat, așa că te rog să completezi doar alimentele și băuturile consumate în ziua respectivă 🙏

Este important să incluzi atât alimentele solide, cât și lichidele consumate pe parcursul zilei (apă, ceai, cafea, sucuri, băuturi alcoolice, etc.), conform exemplului de mai jos.

Această secțiune este esențială pentru înțelegerea obiceiurilor tale alimentare reale, motiv pentru care te rog să o completezi cu cât mai multă atenție, sinceritate și detalii. Nu este nevoie ca alimentația să fie „perfectă” — este important să notezi exact ceea ce ai consumat, inclusiv alimentele sau băuturile pe care le consideri mai puțin sănătoase 🤍

Te rog să menționezi, pe cât posibil:

ora cât mai exactă
alimentele și băuturile consumate
cantitățile aproximative
modul de preparare sau alte detalii relevante

Exemplu:

07:30 – Apă plată călduță cu lămâie – 500 ml

08:00

Iaurt de vacă degresat – 50 g
Granola Unison – 50 g
Suplimente: Omega 3, Magneziu bisglicinat, Vitamina D3+K2
Ceai de mentă / cafea decofeinizată – 200 ml

08:30 – Medicamente: Tamoxifen

11:00 – Gustare: pepene roșu – 300 g

12:00 – Apă – 200 ml

13:00 (prânz)

Supă de pui cu găluște – 300 ml
Piept de pui la grătar – 50 g
Piure de cartofi – 100 g
Salată de varză roșie – 150 g
Cola – 150 ml
Apă plată – 250 ml
Suplimente: Omega 3, Zinc, Vitamina D

15:00 – Gustare: 1 banană + Apă plată – 200 ml

18:00 (cină)

Vită la tigaie
Salată de spanac, roșii și castraveți
Vin – 150 ml

20:00 – Ceai de mentă – 200 ml + 1 biscuite

21:00 – Apă plată – 200 ml

21:30 – Supliment: Melatonină 3 mg

ZIUA 1: Data *